서식1		농공단지 물류비 지원사업 신청서

농공단지 물류비 지원사업 신청서
신청인	기 업 명				사업자등록번호
	대표자 성명				법인등록번호
	농공단지명				전화
	대표자 주소 (법인은 소재지)				팩스
공장소재지					업종 (분류번호)	대표 업종코드 번호 (5자리)
공장규모(㎡)		부지면적	제조시설면적		부대시설면적	공장가동개시일
회사 총 매출액 및 물류비용		총 매출액 (표준재무제표상)			물류비용(운반비) (표준재무제표상)
		(원)			(원)
상시근로자 수				담당자	연락처
					E-mail
위와 같이 농공단지 물류비 지원사업을 신청합니다. 2025년 월 일 [회사명] [대표자] (직인) 천안시장 귀하
※ 구비서류(필수) 1. 개인정보 수집 이용 제공 동의서 1부 2. 사업자등록증 1부 3. 공장등록증 및 중소기업확인서 각1부(공고일 이후 발급) 4. 2024년 확정 표준재무제표 서류 일체 5. 국세□지방세 완납 증명서 각1부. 6. 4대보험 사업장 가입자 명부 1부. 7. 통장사본 ※ 구비서류(해당시) 1. 근로자 관내 주민등록 사실 확인서 1부. 2. 여성□장애인□청년기업, 유망중소기업, 우수기업 인증(확인)서

서식2		개인정보 수집 및 이용제공 동의서

개인정보 수집 및 이용･제공 동의서

천안시는 사업지원과 관련된 자격심사, 만족도 조사, 사후관리, 의견수렴, 업무홍보 및 관련사업 등에 활용하기 위해 다음과 같이 개인정보를 수집하고 있습니다.

개인정보의 수집 및 이용 목적

귀하로부터 취득한 개인정보는 개인정보보호법 제15조 및 제 17조에서 정하는 바에 따라 지원사업 만족도 조사, 사후관리 및 관련사업 안내 등을 위한 기초 자료로 활용되며, 이외에 변경 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

수집하는 개인정보의 수집 및 이용항목 (개인정보보호법 제 15조)

(필수항목) : 성명, 소속, 직위, 연락처 (휴대전화, 전자우편), 주소(직장), 이메일 주소 등

동의함 □        동의하지 않음 □

개인정보 보유기간

수집된 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다.

제3자 제공 동의 (개인정보보호법 제17조)

1. 제공받는 자/기관: 천안시

2. 정보의 제공범위: 기업명, 사업자번호, 업종 및 업태, 대표자명, 사업장주소, 연락처, 이메일 주소

3. 정보의 제공목적 : 자격심사, 보조금 지원, 만족도조사 분석, 지원성과 조사

4. 제공받으려는 자의 정보의 보유 및 이용기간 : 동의일로부터 3년까지

동의함 □        동의하지 않음 □

동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

개인정보의 수집･이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 후에도 언제든지 철회가 가능합니다. 다만 필수항목에 대해서 동의하지 않을 경우 수집･이용 목적과 관련된 사후관리 및 관련사업 안내 등을 처리할 수 없으며, 선택항목에 대해 동의하지 않을 경우에도 불이익은 없습니다.

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집･이용･제공에 관한 권리와 불이익 안내를 이해하고 ｢개인정보보호법｣ 등 관련 법규에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2025년     월      일

회사명                    대표자                (직인)

서식3		근로자 관내 주민등록 사실 확인서(상시근로자)

근로자 관내 주민등록 사실 확인 및 정보 제공 동의서

- 관내 주민등록 된 근로자만 작성(신청기간 기준) -

기업명 :                    (전체 근로자 수 :      명, 관내 주민등록 근로자 수 :     명)

연번	성 명	주민등록번호(13자리)	주민등록상 읍□면□동	정보동의 확인서명	비고
1		-		주민등록초본 함께 제출
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※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음. ※「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

상기 근로자의 관내 주민등록 사실이 틀림없음을 확인합니다.

2025년      월      일

대표자 :            (직인)